一、2019，你對腫瘤治療的看法改變了嗎？
以美國科學家詹姆斯?艾利森和日本科學家本庶佑獲得諾獎為標志，2018年被稱為腫瘤免疫治療元年，當前備受全世界矚目的PD--1/PD--L1免疫療法正掀起腫瘤治療的革命，引領癌癥治療的變革，為患者帶來新的希望，它旨在充分利用人體自身的免疫系統(tǒng)抵御、抗擊癌癥，通過阻斷PD--1/PD--L1信號通路使癌細胞死亡，具有治療多種類型腫瘤的潛力，能實質性改善患者總生存期。
與傳統(tǒng)療法相比，免疫療法最大的優(yōu)勢之一，就是療效具有持久性。比如，在黑色素瘤患者里，歐美20 左右的晚期患者能實現(xiàn)臨床治愈，成為“超級幸存者”，這是免疫療法帶來的生命奇跡。為什么全球腫瘤專家對免疫藥物感到無比興奮？因為免疫治療有以下幾大優(yōu)勢：
1、它有更廣譜的抗癌效果（O藥已經在全球獲批治療9個癌種，k藥獲批9個癌種）；
2、它比化療的整體副作用要小得多；
3、它如果起效，可能讓晚期患者長期存活，甚至臨床治愈，這是免疫藥物區(qū)別于其它所有藥物最大的不同。
二、目前上市腫瘤免疫治療藥物PD--1/PDL--1及適應癥
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三、腫瘤免疫治療藥物PD--1療效如何？
在絕大多數(shù)、未經挑選的實體瘤中，單獨使用PD--1抑制劑的有效率，其實并不高：10 --30 左右。唯一的例外，是經典型霍奇金淋巴瘤，有效率突破60 以上。
PD--1抑制劑有效率偏低，為何學術界和癌友圈還如此瘋狂和癡迷呢？主要的原因是：PD--1抑制劑療效的持久性。由于免疫系統(tǒng)具有記憶功能，因此一旦PD--1抑制劑起效，其中部分病友實現(xiàn)臨床治愈，也就是說五年、十年不復發(fā)、不進展、長期生存。尤其是較早的惡性黑色瘤、腎癌以及非小細胞肺癌中，都已經觀察到了類似的現(xiàn)象：PD--1抑制劑的出現(xiàn)，將晚期惡性黑色素瘤和晚期非小細胞肺癌的生存率提高了數(shù)倍：晚期惡性黑色素瘤的5年生存率從15 左右，提高到了35 上下；而晚期非小細胞肺癌的5年生存率從5 左右，提高到了15 上下！
四、PD--1/PDL--1副作用及處理
PD--1抑制劑總體的副作用遠小于傳統(tǒng)的放化療。最常見的副作用是“流感”樣的表現(xiàn)：發(fā)熱、乏力、頭暈、全身肌肉酸痛、嗜睡等，發(fā)生率在30 左右，對癥處理即可。其他副作用，例如：肺炎、結腸炎、肝炎、內分泌問題、腎臟問題、皮膚問題、大腦炎癥、其他器官的問題以及嚴重的輸液反應等，還有大約5 --10 的患者，會出現(xiàn)嚴重的免疫相關的炎癥反應，當出現(xiàn)這些副作用時，需積極對癥治療。
五、應用PD--1制劑需要做檢測嗎
是否需要檢測主要是看患者的治療階段，如果是二線治療選用PD--1的患者，不需要做PD--L1檢測了。但是一線治療的患者用PD--1需要做檢測。尤其是想單用免疫治療而不使用化療的患者，是必須要做檢測的，從臨床試驗里我們可以看到兩個情況：
當PD--L1表達大于50 ，可以一線治療單用帕博利珠單抗。
當腫瘤突變負荷TMB大于10，可一線治療使用納武利尤單抗聯(lián)合伊匹單抗。
六、免疫藥物能否與其他療法聯(lián)合應用
通過聯(lián)合治療，把原來不適合PD--1抑制劑治療的病人，轉化為可以從中獲益的人群也可以提高治療效果。目前，PD--1抑制劑主流的搭檔有如下幾個：
1、聯(lián)合另一個免疫治療藥物：PD--1抑制劑聯(lián)合CTLA--4抗體，已經被批準用于惡性黑色素瘤；在腎癌、TMB高的非小細胞肺癌中三期臨床試驗已經成功。此外，IDO抑制劑、TIM--3抑制劑、LAG--3抗體等新型的免疫治療新藥正在研發(fā)中。
2、聯(lián)合化療：PD--1抑制劑聯(lián)合化療，已經被批準用于晚期非鱗非小細胞肺癌一線治療；類似的方案，用于胃癌、腸癌、三陰性乳腺癌等也有不錯的初步數(shù)據(jù)。
3、聯(lián)合放療：PD--1抑制劑聯(lián)合放療，在肺癌、惡性黑色素瘤等腫瘤中，已有不錯的數(shù)據(jù)；回顧性研究甚至提示，放療聯(lián)合PD--1抑制劑，可以將生存期提高數(shù)倍。
4、聯(lián)合靶向藥：PD--1抑制劑聯(lián)合抗血管生成的靶向藥（貝伐、阿西替尼、樂伐替尼、卡博替尼等）已有不錯的初步數(shù)據(jù)；但聯(lián)合EGFR抑制劑（如易瑞沙、特羅凱、凱美鈉、阿法替尼、泰瑞沙等）需要當心，可能發(fā)生嚴重的副作用。
5、其他：如聯(lián)合溶瘤病毒，聯(lián)合個性化腫瘤疫苗，聯(lián)合特異性腫瘤免疫細胞治療等。
腫瘤二科 王培滿
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